Фото: ru.123rf.com
Одним из вариантов местной терапии при БК являются глазные капли с противомикробным действием из группы фторхинолонов — препарат безифлоксацина 0,6% («Безиванс®»), показанный взрослым и детям старше 1 года.
Резистентность меняет привычную тактику
Основными возбудителями бактериального конъюнктивита остаются S.aureus, коагулазонегативные стафилококки, S.pneumoniae и H.influenzae [1,2]. Как показало исследование ARMOR, в котором были проанализированы 2214 конъюнктивальных изолятов, полученных в 2009—2021 годах, среди S.aureus устойчивость к азитромицину составила 54,8; к оксациллину — 29,3; к ципрофлоксацину — 27,9%. Среди коагулазонегативных стафилококков показатели достигали 65,4; 46,9 и 25,5% соответственно. Множественная лекарственная устойчивость выявлена у 74,0% MRSA и 75,7% метициллин-резистентных коагулазонегативных стафилококков [2].
Повторные курсы местных антибиотиков также могут менять чувствительность конъюнктивальной флоры. В исследовании Kaldirim и соавт. после шести коротких курсов моксифлоксацина устойчивость к ципрофлоксацину, левофлоксацину и моксифлоксацину достигла 72%, а частота выделения S. epidermidis выросла с 38,8 до 63,8% [3]. Таким образом, повторное применение топических фторхинолонов способно влиять на состав и чувствительность флоры глазной поверхности.
Чем отличается безифлоксацин
Безифлоксацин применяется только в офтальмологии и не используется как системный антибиотик. Это не исключает развития устойчивости, но уменьшает влияние системного применения того же действующего вещества на офтальмологические изоляты [2].
Для безифлоксацина описана активность в отношении S.aureus, S.epidermidis, S.pneumoniae, H.influenzae и P.aeruginosa [4,5]. В исследовании ARMOR он показал наиболее низкие значения МПК90 (минимальная подавляющая концентрация антибиотика, необходимая для подавления роста 90% выделенных штаммов бактерий в лабораторных условия) среди изученных фторхинолонов для ряда грамположительных возбудителей, включая S.aureus, коагулазонегативные стафилококки и S.pneumoniae [2]. При этом полибактериальный конъюнктивит встречался у 17% пациентов с культурно подтвержденной инфекцией [5].
Безифлоксацин воздействует на ДНК-гиразу и топоизомеразу IV. В исследовании Cambau и соавт. активность в отношении обеих мишеней у S.aureus и S.pneumoniae была относительно сбалансированной. При четырехкратной МПК исследователям не удалось выделить штаммы этих микроорганизмов с приобретенной устойчивостью к безифлоксацину. У штаммов с мутациями сразу в двух мишенях фторхинолонов — ДНК-гиразе и топоизомеразе IV — значения МПК безифлоксацина оставались ниже 1 мг/л [6].
Когда нужен особый выбор терапии
Более тщательной оценки требуют тяжелое, рецидивирующее или хроническое гнойное воспаление, отсутствие ответа на лечение и повторные курсы местных антибиотиков [1,3].
У носителей контактных линз необходимо прежде всего исключить поражение роговицы. Боль, светобоязнь, снижение зрения, эпителиальный дефект или инфильтрат могут указывать на микробный кератит. В систематическом обзоре 26 исследований, включавшем 1642 подтвержденных эпизода контакт-линз-ассоциированного БК, наиболее частыми возбудителями были P.aeruginosa, стафилококки и Serratia marcescens [7].
В исследовании Mukhtar и соавт. P.aeruginosa также был наиболее частым изолятом. В 49% эпизодов посев материала с роговицы был отрицательным, но микроорганизмы выявлялись при исследовании контактных линз [8]. Поэтому при подозрении на контакт-линз-ассоциированный кератит исследование линз и контейнера может быть целесообразным.
При неосложненном БК посев отделяемого с конъюнктивы обычно не требуется. Микробиологическое исследование рекомендовано при тяжелом, рецидивирующем или хроническом гнойном воспалении, а также при отсутствии ответа на предыдущее лечение [1].
Поскольку безифлоксацин демонстрирует широкий спектр активности, низкие МПК для ряда грамположительных изолятов, действие на две бактериальные мишени, длительное сохранение концентрации в слезной пленке и довольно быстрое бактерицидное действие in vitro [2,4,6,9-10], это позволяет рассматривать его как препарат выбора на старте — при условии, что клиническая картина соответствует БК, а предполагаемые возбудители чувствительны к нему.
Безифлоксацин применяют по 1 капле в пораженный глаз 3 раза в сутки в течение 7 дней с интервалом не менее 4 часов, допускается ночной перерыв до 12 часов. Во время лечения контактные линзы использовать не следует [4].
Рациональный выбор стартовой терапии не означает назначения антибиотика максимально широкого спектра каждому пациенту. Он предполагает, что врач заранее оценивает риск неудачи: повторное применение антибиотиков, рецидивирующее течение, выраженность воспаления и состояние роговицы. «Безиванс®» может рассматриваться как вариант стартовой местной терапии бактериального конъюнктивита, вызванного чувствительными к безифлоксацину микроорганизмами.
1. Varu D.M., Rhee M.K., Akpek E. K. et al. Conjunctivitis Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2019, vol. 126, № 1, p. 94-169. DOI 10.1016/j.ophtha.2018.10.020.
2. Asbell P.A., Sanfilippo C.M., DeCory H.H. Antibiotic resistance of bacterial pathogens isolated from the conjunctiva in the Antibiotic Resistance Monitoring in Ocular micRoorganisms (ARMOR) surveillance study (2009-2021). Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2024, vol. 108, Art. 116069. DOI 10.1016/j.diagmicrobio.2023.116069.
3.Kaldirim H., Yazgan S., Kirgiz A. et al. Effect of topical antibiotic prophylaxis on conjunctival flora and antibiotic resistance following intravitreal injections in patients with type 2 diabetes. Korean Journal of Ophthalmology. 2020, vol. 34, № 4, p. 265-273. DOI 10.3341/kjo.2019.0144.
4. Безиванс®, 0,6%, капли глазные: листок-вкладыш — информация для пациента. ЛП-№ (005333)-(РГ-RU) от 27.04.2024 / держатель регистрационного удостоверения ООО «Бауш Хелс». 2024.
5. Воспаление глаз: новые возможности. Эффективная фармакотерапия. 2025, № 26, с. 98-105.
6. Cambau E., Matrat S., Pan X.-S. et al. Target specificity of the new fluoroquinolone besifloxacin in Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus and Escherichia coli. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2009, vol. 63, № 3, p. 443-450. DOI 10.1093/jac/dkn528.
7. Hatami H., Ghaffari Jolfayi A., Ebrahimi A. et al. Contact lens associated bacterial keratitis: common organisms, antibiotic therapy, and global resistance trends: a systematic review. Frontiers in Ophthalmology. 2021, vol. 1, Art. 759271. DOI 10.3389/fopht.2021.759271.
8. Mukhtar S., Atta S., Durrani A. et al. Microbiological evaluation of corneal and contact lens cultures in contact lens-associated bacterial keratitis. British Journal of Ophthalmology. 2022, vol. 106, № 5, p. 643-647. DOI 10.1136/bjophthalmol-2020-317832.
9. Proksch J. W., Granvil C. P., Siou-Mermet R. et al. Ocular pharmacokinetics of besifloxacin following topical administration to rabbits, monkeys, and humans. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. 2009, vol. 25, № 4, p. 335-344. DOI 10.1089/jop.2008.0116.
10. Haas W., Pillar C. M., Hesje C. K., Sanfilippo C. M., Morris T. W. In vitro time-kill experiments with besifloxacin, moxifloxacin and gatifloxacin in the absence and presence of benzalkonium chloride. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2011, vol. 66, № 4, p. 840-844. DOI 10.1093/jac/dkq531.
RUS-OPH-BSV-BSV-06-2026-6317
