Боль – одна из наиболее частых и значимых немоторных жалоб при БП. У пациентов с БП хронические боли отмечаются примерно в два раза чаще, чем в общей популяции пожилых людей, даже после учета проблем с опорно-двигательными суставами [5]. Крупное обсервационное исследование людей с БП легкой и умеренной степени тяжести показало, что 85% из них сообщают о боли, причем более 40% – об умеренной или сильной боли [6]. Боль по своей природе неприятна и может негативно влиять на качество жизни даже в большей степени, чем двигательные нарушения [6].
Боль до моторных проявлений: продромальный и ранний этапы БП
Течение болевого синдрома при данном заболевании нельзя отнести к доброкачественному, у большинства пациентов, однажды возникнув, боль остается и переходит в хроническую. Хотя логично предположить, что связанные с БП болевые синдромы должны появляться и прогрессировать по мере развития моторных расстройств, это не совсем так: в 1/3 случаев болевые симптомы возникают одновременно с двигательными (чаще на пораженной стороне) [7], а примерно у 40% пациентов с БП боль появляется раньше, когда двигательные симптомы минимальны или вообще еще отсутствуют [8, 9], замечено, что боль в плече становится первым проявлением БП у 2–8% пациентов [10]. Более того, показано, что люди, страдающие болями, имеют достоверно более высокий риск развития БП по сравнению с людьми без боли [11]. Таким образом, боль может возникнуть на любой стадии заболевания, включая самый ранний продромальный этап, когда двигательные проявления еще малозаметны. Нередко именно с жалоб на хроническую боль начинается нелегкий диагностический поиск, приводящий к БП.
Затруднения в установлении этиологии и классификации болей при БП имеют вполне понятные причины. Во-первых, пациенты с БП – пожилые люди с богатым анамнезом соматических заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом; во-вторых, по мере прогрессирования нейродегенерация вовлекает различные структуры ЦНС, осуществляющие контроль не только двигательных, но и болевых, эмоциональных, когнитивных и вегетативных функций, тесно взаимосвязанных между собой. Скорее всего, системная сенсорная дисфункция в периферических и/или центральных отделах ноцицептивных путей имеется уже на продромальных этапах БП, обусловливая частое и раннее появление болей. Поэтому болевой синдром при БП многогранен, обычно имеет несколько взаимосвязанных между собой причин и сложен для терапии.
К сожалению, возможности лечения боли при БП до сих пор весьма ограничены, что во многом обусловлено диагностическими проблемами. Только половина пациентов считают БП основной причиной боли [12] и только 50% пациентов с БП получают какую-либо терапию боли [13]. Многие люди с БП вообще не связывают свою боль с БП и обращаются не к неврологам, к другим специалистам, например к ортопедам или терапевтам. В таком случае лечение в большей степени зависит от специальности врача, к которому обращаются за консультацией, чем от патофизиологии симптома, в то время как именно понимание патогенетических основ боли дает возможность управлять данным симптомом.
Терапию боли при БП следует начинать с оптимизации дофаминергического лечения, противопаркинсонические препараты облегчают боль у трети пациентов [13], часть болевых синдромов оказываются дофаминрезистентны. Для выработки правильной тактики терапии разработаны классификации болевых синдромов при БП.
Классификации боли при БП: от модели Форда к патогенетическому подходу
Наиболее распространенная классификация болевых синдромов при БП, предложенная Фордом [14], широко применяется и сегодня. В ее основу положена этиология боли и ее связь с двигательными симптомами, предлагается выделять пять основных групп болей: мышечно-скелетная, дистоническая, невропатическая, центральная, акатизия. Основные характеристики этих видов болей и принципы терапии представлены в таблице 1.
Недавно была разработана новая система классификации боли при БП, определяющая подход к терапии на основе патогенетических механизмов боли [15]:
- определение, связана или нет боль с БП: боль считается связанной с БП, если она возникла или усилилась после постановки диагноза, усугубляется двигательными нарушениями, связанными с дискинезией, или купируется при приеме противопаркинсонических лекарств;
- боль, связанная с БП, классифицируется как ноцицептивная, нейропатическая или ноципластическая, оценивается по интенсивности, частоте и влиянию на повседневную жизнь.
Ноцицептивная боль – наиболее распространенный тип, обусловленный активацией ноцицепторов при фактическом или потенциальном повреждении невральных тканей [16]. Этот тип боли связан с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (остеоартроз и другие состояния воспаления). При БП ноцицептивной боли способствует наличие двигательных нарушений, таких как дистония, дискинезия [17], ригидность [18], постуральные аномалии (например, каптокормия) [ 19, 20] и связанные с БП изменения мышечной ткани (например, дистрофические процессы и потеря мышечной массы) [21, 22].
Нейропатическая боль обусловлена поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы, описывается как жгучая, покалывающая или стреляющая боль [16]. Показано, что нейродегенеративный процесс при БП может способствовать развитию центральной и периферической нейропатической боли [23, 24], в том числе за счет отложения альфа-синуклеина в периферических нервных волокнах [25]. Нарушения осанки и связанная с ними компрессия спинномозговых нервов также могут приводить к увеличению частоты корешковой нейропатической боли в спине [26].
Ноципластическая боль обусловлена изменением ноцицепции, несмотря на отсутствие фактического повреждения тканей, активирующего периферические болевые рецепторы, и отсутствие заболевания или поражения соматосенсорной системы, что отражает центральный механизм боли [16]. Такая боль вариабельна по проявлениям, трудно локализуема, ее интенсивность может значительно колебаться [19]. При БП развитию ноципластической боли способствуют нейродегенеративные изменения в ЦНС [23, 27].
На рисунке 1 представлен алгоритм терапии различных типов боли при БП.
Важно отметить, что на практике у многих людей наблюдаются признаки, соответствующие более чем одному типу боли, в подавляющем большинстве случаев хроническая боль имеет ноципластический компонент [28].
Терапия боли: оптимизация противопаркинсонического лечения и дополнительные стратегии
Поскольку связанная с БП дегенерация происходит в системах, участвующих в обработке и модуляции боли (фактически задействованными оказываются все уровни от периферических структур до высших центров приема и интерпретации боли), предлагается относиться ко всей хронической боли, испытываемой пациентами с БП, как к обусловленной данным заболеванием [27, 23]. В связи с этим оптимизация противопаркинсонического лечения всегда должна быть основой лечения хронического болевого синдрома при БП. Помимо этого обычно необходимы дополнительные стратегии фармакологического и нефармакологического лечения, для определения которых необходим тщательный сбор болевого анамнеза и диагностическое обследование с целью определения патофизиологии боли и разработки целенаправленной терапевтической концепции.
Таблица 1. Классификация и принципы терапии боли, связанной с БП [29]
|
Вид боли |
Характеристика боли |
Принципы терапии |
|
Мышечно-скелетная |
Боль в мышцах и/или суставах, сопровождается воспалением, деформацией кости, ограничением подвижности сустава, патологической позой; связана с мышечной ригидностью и может улучшаться при терапии леводопой |
Оптимизация дофаминергической терапии, НПВС и анальгетики, физиотерапия, ЛФК |
|
Дистоническая |
Связана с патологией поддержания позы (дистонией), может улучшаться при адекватном подборе терапии леводопой |
Оптимизация дофаминергической терапии, введение ботулотоксина, ГАМК-эргические препараты (клоназепам), миорелаксанты, атипичные нейролептики (клозапин), нейрохирургическое лечение с применением DBS |
|
Невропатическая |
Периферическая невропатическая боль: ограничивается территорией пораженного нерва или нервного корешка |
Применение антидепрессантов и противосудорожных препаратов (дулоксетин, прегабалин) |
|
Центральная или первичная |
Боль, которая не ограничена поражением нерва или нервного корешка; варьируется в зависимости от времени приема препаратов леводопы (немоторная флуктуация); может носить вегетативный характер (висцеральные боли); не связана с ригидностью, дистонией или скелетно-мышечными и структурными повреждениями |
Оптимизация дофаминергической терапии, применение антидепрессантов, противосудорожных препаратов (дулоксетин, прегабалин), бензодиазепинов, атипичных нейролептиков (клозапин), опиатов |
|
Акатизия |
Неприятное ощущение двигательного беспокойства и неспособность долго оставаться без движения; может меняться в зависимости от приема препаратов и улучшаться от леводопы |
Оптимизация дофаминергической терапии, атипичные нейролептики (клозапин) |
Алгоритм терапии боли при БП [13]
